D’INSCRIPTION

19^E CONGRèS ET 56^E RéUNION DU CEI DE LA CIID
FORMULAIRE D’INSCRIPTION PRéLIMINAIRE

S.V.P. completer en letters majuscules et retourner à l’adresse indiqué au bas de la page

NOM DE FAMILLE: _______________________ PRéNOM: _____________________
TITRE (encercler le terme approprié) M. Mlle Mme Dn Professeur
EMPLOI ACTUEL: _______________________________________________________
NOM DE L’EMPLOYEUR: _________________________________________________
ADRESSE D’AFFAIRES:
Rue/No:_______________________________________________________
Ville: ___________________ Province/état: _____________________
Code postal: __________________ Pays: _________________________
TéLéPHONE: ____________________________________________________________
Code pays code regional numéro poste
TéLéCOPIE: _____________________________________________________________
Code pays code regional numéro
COURRIEL: _____________________________________________________________
COCHER Là Où APPROPRIé:
( ) J’ai l’intention de participer ( ) J’ai l’intention de doumettre
( ) J’ai l’intention d’être exposant ( ) J’ai l’intention de participer
( ) J’accompagne un ou une congressiste au voyage d’étude
( ) J’aurai besoin d’hébergement A B C D E F G
Iencercler votre choix

S.V.P. RETOURNER à:

Comité organisateur national
19^e congrès et 56^e réunion de CEI de la CIID
Beijing 2005
Téléphone: 86-10-68415522 ext 6506
Télécopie: 86-10-68457179
Courriel: Beijing2005@cncid.org

REGISTRATION FEES